Auftrag zur Patientenbegleitung und Beitrittserklärung

 

Hiermit beauftrage ich den Verein Bürger helfen Bürgern e.V. in Flörsheim am Main mit meiner Patientenbegleitung und trete - sofern ich noch nicht Mitglied bin - dem Verein zunächst für ein Jahr bei.

Für mich entstehen keine Kosten aus der Patientenbegleitung und aus der vorläufigen Mitgliedschaft im Verein.  Die vorläufige Mitgliedschaft endet nach einem Jahr, sofern ich nicht meinen dauerhaften Beitritt erkläre.

 

Name Vorname

 

Wohnort Strasse Haus-Nr.

 

Telefon:

 

Fax:

 

E-Mail:

 

Geburtsdatum:

 

 

Datum:

 

Unterschrift:

Bitte ausdrucken, ausfüllen und uns zusenden. Herzlichen Dank.

Das Formular können Sie in der Geschäftsstelle anfordern per Telefon 06145-546189

oder Mail an  buerger-helfen-buergern@web.de

Wir beantworten gerne Ihre Fragen, informieren Sie, freuen uns über Anregungen und über neue Mitglieder.